Kun je een psychopaat heropvoeden?

Een volwassen man die kleine kinderen ontvoerd, ze vervolgens vernederd, verkracht en vermoord, die moet gestraft worden — daar is iedereen het wel over eens. Voor Marc Dutroux, moordenaar van vier kleine meisjes en ontvoerder van twee, was de doodstraf volgens veel mensen de enige juiste geweest. Te gemakkelijk, vinden anderen — hij moet lijden. Op de vraag hoelang dan precies, daarover lopen de meningen uiteen.

Dutroux kreeg levenslang, in 2004, plus nog tien jaar terbeschikkingstelling. ‘Een ongeneeslijke psychopaat’, oordeelden forensische psychiaters toen. Toen vorig jaar het nieuws naar buiten kwam dat hij een nieuw psychiatrisch onderzoek heeft aangevraagd, laaiden de vragen weer op. Kan zo iemand echt veranderen?

De term psychopathie staat al een tijd niet meer in de DSM — het is vervangen door de ‘antisociale persoonlijkheidsstoornis’ — maar in de wetenschap wordt de term nog volop gebruikt. De Amerikaanse psychiater Hervey Cleckley beschreef in zijn klassieker The Mask of Sanity (1941) hoe de psychopaat op het eerste gezicht gezond en sociaal lijkt, maar waaronder duistere mechanismen en emotionele conflicten schuilen. De Canadese psycholoog Robert Hare verfijnde dat later tot zijn PCL-R model, nog steeds gebruikt in de forensische psychiatrie.

Therapie werkt averechts?

Lang is gedacht dat er bij een psychopaat geen eer te behalen valt als het gaat om verandering. Therapie zou zelfs averechts kunnen werken: de manipulatieve psychopaat kan het therapeutisch contact gebruiken om nog sluwer te worden, en inzicht te verkrijgen in hoe ‘normale’ mensen werken.

De Nederlandse psychiater Peter van Panhuis adviseerde justitie dertig jaar over de psychische toestand van zware delinquenten. Op de vraag of psychopaten kunnen veranderen is hij tamelijk sceptisch. ‘Als je je beseft dat psychopathie een organische basis heeft, hetzij genetisch, hetzij door beschadigingen in de zwangerschap, dan snap je ook dat de mogelijkheid tot verandering marginaal is. Je kunt het gedrag bijsturen, maar daar zit ook de grens.’ Toch ziet hij ook dat sommige psychopaten niet alleen ouder maar ook milder worden. ‘Bij veroudering in combinatie met langdurende behandeling kan enige bijrijping optreden. Als iemand in een kliniek terechtkomt die rustig is, met consistentie in het systeem, dan is een zekere ontwikkeling toch terug te zien.’

Schematherapie

De Amerikaanse professor David Bernstein, werkzaam aan de Universiteit van Maastricht, is iets optimistischer. ‘We weten inmiddels dat mensen met een persoonlijkheidsstoornis kúnnen veranderen, en er zijn therapievormen die lijken te werken. Ook voor psychopaten. Ze worden gezien als niet behandelbaar, maar eigenlijk is daar heel weinig bewijs voor.’

Bernstein deed onderzoek naar schematherapie bij psychopaten. Bij mensen met psychopathie is de hechting uit de kindertijd vaak ernstig verstoord. ‘Wat je merkt bij psychopaten is dat het mensen zijn met enorm veel wantrouwen, die altijd de one-up positie innemen. Ze domineren, manipuleren. Wij behandelen hen met een aanpak die daar rekening mee houdt, waardoor we soms contact kunnen maken met de emotionele kwetsbaarheid.’

Bernstein volgde drie jaar lang een groep veroordeelde tbs’ers die hoog scoorden op de PCL-R en zijn aangepaste schematherapie volgden. In beide groepen bleek een positieve verandering. ‘Psychopaten zijn wel ontvankelijk voor behandeling. We zien een duidelijke verbetering bij schematherapie vergeleken met treatment as usual.’ Voorwaarde: goede uitvoering, en gemotiveerde cliënten. ‘Soms is een psychopaat heel succesvol. Dan heeft hij geen reden om te veranderen.’

Verandering is geen genezing

‘Je kunt psychopathie vergelijken met kanker’, stelt Bernstein. ‘Na een behandeling is er op een gegeven moment geen kanker meer te zien. Hoe langer die persoon geen kanker meer heeft, hoe kleiner de kans ook wordt dat het terugkomt. Maar ik zou nooit zeggen dat iemand helemaal is genezen. De ongezonde schema’s zijn verminderd, de gezonde modi versterkt.’

Het triarchische model

Er zitten grote verschillen tussen psychopaten, weet onderzoeker Christopher Patrick van de Florida State University. In zijn Triarchic model of psychopathy (2009) onderscheidt hij drie factoren: durf (boldness), disinhibitie en gemeenheid (meanness). ‘Elk van deze karakteristieken heeft een genetische component. De sterkste component geldt voor inhibitie, waarbij de erfelijkheidsgraad tussen 0,6 en 0,8 ligt.’

Inmiddels is herhaaldelijk bewezen dat voor disinhibitie de prefrontale cortex een bepalende rol speelt. Nederlandse onderzoekers aan de Radboud Universiteit ontdekten in 2016 dat het beloningscentrum in het brein bij psychopaten sterker wordt geactiveerd dan bij anderen, en dat een gebrekkige communicatie met de prefrontale hersenkwab het gebrek aan zelfbeheersing verklaart.

Ook Patrick is redelijk optimistisch. ‘We hebben sinds 2005 echt een verschuiving gezien. Hoe eerder je het signaleert, hoe groter de kans is dat je het kunt veranderen. Ik zal niet zeggen dat het bij volwassen psychopaten onmogelijk is, maar er is een groep waarbij dat heel lastig blijkt.’

Of Dutroux veranderd is, zal moeten blijken. Vervroegde vrijlating lijkt hoe dan ook uitgesloten. Misschien is het beter dat hij bij de categorie blijft die ook altijd zal blijven bestaan: de mensen die nooit meer buiten komen.

Dit artikel verscheen in Psyche&Brein (nr 2/2020)