Het Leuvens Instituut voor Gezondheidszorgbeleid kwam april dit jaar met de opmerkelijke conclusie dat 4083 overlijdens die in de Belgische ziekenhuizen plaatsvinden vermeden zouden kunnen worden. Het blijkt daarbij nogal uit kan maken in wélk ziekenhuis je ligt – in de slechts presterende ziekenhuizen ligt de sterfkans aanzienlijk hoger dan in beter presterende. Ook in Nederland gaat het ook vaker mis dan je zou hopen: 3 op de 1000 sterfgevallen in Nederlandse ziekenhuizen is het gevolg van een medische misser, berekende het Nivel, een onderzoeksinstituut binnen de Nederlandse gezondheidszorg in 2015. Het is al langer bekend: alles wat mis kan gaan in een ziekenhuis, gaat wel eens mis, van een verkeerde diagnose tot het cliché van het verkeerde been dat geamputeerd is. Medici maken óók fouten. Uiteindelijk is het tragisch genoeg de patiënt die, in plaats van beter, juist slechter af is door een behandeling.
Op de vraag of zoiets ook kan gebeuren in een psychotherapie, hoeft hoogleraar Elisa van Ee niet lang na te denken. Dat kan zeker, stelt ze – bij een traumabehandeling bijvoorbeeld, kan dat gebeuren. Zelfs als er niks mankeert aan de diagnose en er de juiste behandeling wordt ingezet, die ook nog eens goed wordt uitgevoerd. ‘De groep cliënten waarbij dit gebeurd, wordt op 4 a 5 procent ingeschat’, aldus Van Ee. ‘Maar we weten niet goed hoe dat komt, die toename van klachten. We zien bij een grote groep dat traumabehandeling werkt, bij een kleine groep dat het niet werkt, en bij een nog kleinere groep dat de klachten dus erger worden.’
Van Ee is bijzonder hoogleraar Psychotraumatologie in ontwikkelingsperspectief aan de Radboud Universiteit, en hoofdopleider Psychotherapie aan de Stichting Psychologische Vervolgopleidingen Nijmegen. Ze is daarnaast klinisch psycholoog, systeemtherapeut en wetenschappelijk hoofd van het Topklinisch Psychotraumacentrum Zuid-Nederland. ‘Er zijn drie dingen die mis kunnen gaan in therapie’, aldus Van Ee. ‘Dat therapeuten iets onethisch doen: hun machtspositie misbruiken, bijvoorbeeld, of seksueel over de schreef gaan. Daarnaast, dat een therapeut een traumabehandeling verkeerd uitvoert, of de verkeerde behandeling toepast. Tot slot, dat een behandelaar dus wel de juiste behandeling inzet, maar dat mensen er toch slechter van worden.’
Over seksueel overschrijdend gedrag van therapeuten later meer. Hoe vaak het gebeurt dat een therapeut een verkeerde behandeling uitvoert, is niet bekend, vertelt Van Ee. ‘Daar is niet veel onderzoek naar gedaan, helaas. Wat ik zelf zie in het psychotraumacentrum, waar we zeer specialistische zorg aanbieden, is dat mensen bij ons komen die al een eerdere behandeling hebben gehad maar nog niet helemaal hersteld zijn, of juist nog ergere klachten hebben. Dan zien we toch best geregeld dat mensen of geen goede behandeling hebben gehad, of een verkeerde behandeling hebben gehad, waardoor de klachten ernstiger zijn geworden.’
Wat dan een ‘niet uit gevoerde behandeling’ is? Het kan veel te maken hebben met het moment waarop een lopende behandeling wordt stopgezet, legt Van Ee uit. ‘Bij twee-derde van de mensen nemen de klachten tijdens de behandeling toe. Dat komt dus heel veel voor, en die toename van klachten is niet iets om je zorgen over te maken.. Je haalt als het ware een wond open en die ga je schoonmaken. Dat doet zeer, en dat levert klachten op. Meestal trekt dat gewoon weer weg. Wat we wel zien is dat mensen daarvan schrikken, of dat therapeuten daarvan schrikken, en dan denken dat ze moeten stoppen. Dat is eigenlijk vermijding. Als je dan stopt, dan zit je op een hoog klachtenniveau, zonder dat dat tot rust is gebracht. Dan is iemand dus slechter geworden van de behandeling, maar dat komt dan dus omdat de behandeling niet lang genoeg uitgevoerd is, en daarom niet goed uitgevoerd.’
Hiernaast is het zaak dat de spanning die een traumabehandeling oproept, binnen de grenzen blijft van wat iemand aankan, aldus Van Ee. ‘Bij een goed uitgevoerde traumabehandeling kijk de behandelaar ook heel erg goed naar de zogenaamde window of tolerance – grenzen waar de spanning eigenlijk binnen moet blijven. In een traumabehandeling wil je veel spanning oproepen, maar niet te veel, want dan kan een cliënt bijvoorbeeld gaan dissociëren. In dat geval raken ze buiten zichzelf, en hebben ze niet het gevoel dat ze het contact met hun emoties nog intact is. Dat is niet wat je wil. Daar word je als cliënt ook zeker niet beter van.’
Suggestie, of verloren herinnering?
Maar, het kan ook nog op andere manieren misgaan, weet Van Ee. Een therapeut kan dingen suggereren, of op een bepaalde manier een vraag stellen waardoor cliënten gaan geloven dat ze bepaalde dingen hebben meegemaakt, die nooit gebeurd zijn. Ook dan is een cliënt niet per se beter af dan vóór een behandeling, hoe goed de intenties van een behandelaar ook mogen zijn.
Ineke Wessel is universitair docent aan de Rijksuniversiteit Groningen, en heeft zich jarenlang verdiept in geheugenprocessen. Ze promoveerde op de rol van aandachtsvernauwing bij emotioneel geheugen, en publiceerde hierna een aantal artikelen over het geheugen in relatie tot trauma. Over ‘verdrongen herinneringen’ – al decennialang een omstreden onderwerp – is ze kritisch.
‘De meeste vatten verdrongen herinneringen op als trauma’s die vergeten zijn’, aldus Wessel. ‘Daar wordt vaak een bepaald mechanisme bij verondersteld, verdringing, zoals Freud dat ooit bedoelde. Hierbij onderdruk je herinneringen zodanig dat ze niet op te roepen zijn, maar tegelijkertijd zouden die herinneringen wel allemaal gedrag en symptomen veroorzaken. Er zijn echter geen aanwijzingen dat het geheugen zo werkt. Je kunt best een trauma vergeten, maar daar zijn dan andere verklaringen voor’, aldus Wessel.
Ze vertelt dat er vroeger soms werd aangenomen dat een trauma meer zou zijn verdrongen als het op zeer vroege leeftijd zou zijn opgedaan, in tegenstelling tot een latere leeftijd. Maar, zegt Wessel: ‘We weten nu dat het geheugen zich moet ontwikkelen. Nu weten we ook dat de hersenen van een kind nog helemaal niet voltooid zijn, en vaak nog geen bewustzijn van tijd hebben. Dat besef ontwikkelt zich pas rond het vijfde levensjaar. Die functie heb je wel nodig om je dingen te kunnen herinneren. Er zijn bijvoorbeeld gevallen van een kinderlijk trauma bekend, waarbij vast stond dat iemand iets had meegemaakt, maar dat er geen sprake was van een persoonlijke herinnering. Iemand was daar gewoon te jong voor. Dat is iets natuurlijk anders dan verdringing.’
Wessel vervolgt: ‘Wat ook kan gebeuren als iets traumatisch heel vaak voorkomt, bij seksueel misbruik in het gezin bijvoorbeeld, dat interferentie van verschillende gebeurtenissen plaatsvindt. Dus, dat dingen door elkaar worden gehaald.’ Wessel stelt daarom dat vergeten iets menselijks is, en dat er inderdaad redenen kunnen voor het feit dat herinneringen vervaagd of verbogen zijn. Maar, stelt ze: ‘Er zijn geen aanwijzingen dat een traumatisch geheugen onderhevig is aan andere wetten dan een normaal geheugen.’
Het lastige is wel: hoe weet je nou zeker dat verdrongen herinneringen níet bestaan? ‘Dat weet je nooit zeker’, lacht ze. En daarom blijft het een debat. Je kunt ook niet bewijzen dat kaboutertjes niet bestaan, er kan nog altijd één onder een steen liggen. Maar aan de andere kant: je kunt ook niet goed bewijzen dat verdrongen herinneringen wél bestaan. Je moet eigenlijk kijken naar alle andere verklaringen voor herinneringen die niet op te roepen zijn, en of je die kunt verwerpen. Als dat niet lukt, dán zou er misschien een aanwijzing voor kunnen zijn. Een verdringingstheorie zou, in het algemeen, hele toetsbare voorspellingen moeten opleveren. Dat doet hij gewoon niet, en dat is wat er vervelend aan is.’
Geloven dat verdrongen herinneringen wél bestaan, kan grote consequenties hebben, en daarmee vormt dit geloof een risico voor mensen die een therapeut hebben die hierin gelooft. ‘Het risico is dat je, als je aanneemt dat je klachten worden veroorzaakt door een trauma dat je je niet herinnert, dat je daarnaar gaat zoeken. Als je het plausibel acht, dat iets traumatisch gebeurd is, dan zul je dat ook steeds meer gaan aannemen. Ook als je dingen gaat visualiseren, kun je die dingen uiteindelijk ook gaan verwarren voor een herinnering. Als je daar vervolgens actie op gaat ondernemen – het contact met je ouders verbreekt, bijvoorbeeld, of aangifte gaat doen – dan heeft dat veel gevolgen.’ Wessel vertelt over een rechtszaak die ooit in de jaren 80 plaatsvond in Amerika, waarbij een vrouw haar vader beschuldigde van moord op basis van een hervonden herinnering die zij in therapie had opgedaan. Het was één van de redenen waarom de ‘memory wars’ zouden uitbreken, waarin wetenschappers, clinici, rechtsgeleerden en geheugenpsychologen met elkaar op de vuist gingen. ‘Dat ging best hard tegen elkaar’, herinnert Wessel zich. ‘. Uiteindelijk is dat wat meer naar elkaar toegekomen.’
Er is tot slot, zegt Wessel, een verschil tussen verdringen en vermijden, en die zijn in deze discussie vaak met elkaar verward. ‘Een herinnering is fluïde, en vervormbaar. Hoe vaker je een herinnering omhooghaalt, hoe groter de kans is dat hij zal veranderen.’
Seksueel grensoverschrijdend gedrag
Dan is er zoals gezegd nóg een manier waarop een cliënt beschadigd kan raken door therapie – een manier die helaas nog regelmatig voorkomt. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in Nederland meldde vorig jaar dat ze wekelijks meldingen ontvangt over seksueel overschrijdend gedrag binnen de geestelijke gezondheidszorg en de forensische zorg. Het aantal meldingen steeg de drie jaren daarvoor met ongeveer 20 procent. Lara Vessenti en professor Johan Bilsen, beide verbonden aan de Vrije Universiteit van Brussel, becijferden in een artikel in het Tijdschrift voor Klinische Psychologie in 2022 dat 0,4% van de door hun ondervraagde psychologen erkent dat ze een seksuele relatie hebben, of hebben gehad, met een cliënt. Over de gehele loopbaan stelt 3 procent van de Vlaamse therapeuten dat ze ooit binnen een zorgrelatie seksueel verkeer hebben gehad. Het werkelijke percentage ligt waarschijnlijk hoger, omdat er in dit onderzoek sprake was van zelfrapportage.
De Nederlandse Ingrid Candel is psycholoog en ervaringsdeskundige – zij knoopte ooit een relatie aan met een cliënt. Nu geeft ze al enkele jaren workshops en lezingen over dit onderwerp, om seksueel grensoverschrijdend gedrag in de zorg te voorkomen. Ook schreef ze het boek ‘Tot hier en niet verder’, waarin ze vertelt over haar eigen ervaring, en die van andere professionals die de grens van het seksueel verkeer met een cliënt zijn overgestoken.
Als ze bij een lezing of worskhop aan haar toehoorders vraagt wie zichzelf in staat acht om over de schreef te gaan op deze manier, dan steekt vaak niemand zijn hand op, vertelt Candel. Ze heeft zelf ook onderzoek gedaan binnen een groep zorgmedewerkers, en ook daaruit bleek dat vrijwel niemand zichzelf in staat acht om een seksuele relatie, of liefdesrelatie, aan te knopen met een cliënt. ‘Als je professionals vraagt in hoeverre andere zorgverleners daartoe in staat zouden zijn, dan schatten ze die kans hoger in’, aldus Candel. ‘Als het gaat om de directe collega’s, dan schatten ze die kans iets minder hoog in, maar nog steeds hoger dan bij zichzelf.’ Het is precies de reden waarom ze bij zorginstellingen langsgaat, vertelt ze. ‘Wat ik hoop te creëren, bij toehoorders, is dat er ruimte ontstaat voor het idee dat ze zelf óók, in potentie, tijdens een specifiek moment in hun leven, met een specifieke cliënt, over de grens kunnen gaan. Dat ze dat voor mogelijk houden. Ik denk dat daar een gevaar in schuilt, als je dat niet voor mogelijk houdt. Dan verdiep je je niet in waar je op moet letten. Als ze het aan het einde van de lezing voor mogelijk houden, dat het henzelf kan overkomen, dan is dat winst.’
Het is een complex probleem, vertelt Candel verder. Seksueel overschrijdend gedrag binnen zorgrelaties gebeurt vaak in het geheim, en het is lastig te onderzoeken. ‘We hebben er wel zicht op’, aldus Candel, ‘en er wordt ook wel wat onderzoek naar gedaan, maar heel veel weten we er ook nog niet van. Zorgverleners weten heel vaak wel de do’s en don’ts, weet ik vanuit de praktijk. Ze weten allemaal dat het niet mag, maar daar houdt het vaak ook wel mee op. Wat ze bijvoorbeeld niet weten, is wat een ‘afkoelingsperiode’ betekent, laat staan dat ze weten wat het inhoudt. Zo zijn er ook zorgverleners die denken dat ze ‘safe’ zitten, als ze na de behandeling pas een relatie starten met de cliënt. Maar dat is dus niet zo. (Zou je hier misschien nog kunnen stellen wat wél de bedoeling is Ingrid?) Dat moet je weten, om te voorkomen dat je de mist in gaat.’
Gevraagd naar een ‘harde grens’, als het gaat om het contact met een cliënt, is Candel duidelijk. Die is er, en die staat duidelijk vermeld in de beroepscode. Het lastige is echter dat er een grijs gebied is vóór die harde grens. Flirterig gedrag, bijvoorbeeld, is niet verboden. ‘Maar’, zegt Candel, ‘het is wel goed dat zorgverleners doorhebben van zichzelf waarom ze doen wat ze doen. Het beantwoorden van flirterig gedrag met een glimlach kan een opmaat zijn, als je niet doorhebt waarom je het doet. We spreken bij seksueel overschrijdend gedrag vaak over een glijdende schaal. Niet alle gedrag hoeft een probleem te zijn, maar dat kan het wel worden. Cognitieve dissonantie speelt ook vaak een rol – het goed praten van jezelf. Denken dat jij een uitzondering bent, en dat het bij jou wél goed kan gaan. Nogmaals, vaak is de harde grens wel duidelijk, maar daar gaat vaak van alles aan vooraf.’
Candel vindt het belangrijk om op te merken dat er verschillende soorten plegers zijn, als het gaat om seksueel overschrijdend gedrag in de zorg. ‘Je kunt niet alle zorgverleners die zich schuldig maken aan seksueel overschrijdend gedrag over één kam scheren. We zien dat er zorgverleners zijn met een bepaalde pathologie, waardoor ze zich vergrijpen aan meerdere cliënten. Dat zijn de zorgverleners waarover je vaak leest in de krant. Dit type pleger komt echter niet veel voor. Ik heb samen met een student 164 uitspraken van de tuchtrechter onderzocht, om te kijken of er een onderscheid was tussen veelplegers en mensen die dit voor de eerste keer doen. We zagen dat in 10 procent van de gevallen sprake was van herhaling – dat er al eerder sprake was van een klacht, of een tuchtzak. En in 81% van de zaken was er sprake van first offenders: mensen die dus nog niet eerder over de schreef waren gegaan.’
Wat het verhaal ook is, bij een seksueel contact of een liefdesrelatie tussen zorgverlener en cliënt: de laatste is vaak de dupe. ‘Er zijn best wat cliënten naar buiten gekomen met hun verhaal’, vertel Candel tot slot, ‘en er is ook veel wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de effecten voor cliënten. Wat je structureel terug hoort, is dat de cliënten het vertrouwen in de zorg zijn kwijtgeraakt. Dat ze het niet meer aandurven om met hun hele hebben en houden naar een zorgverlener toe te gaan, en daarom zorg gaan mijden. Terwijl ze de zorg toch vaak erg nodig hebben, zeker omdat er schade is veroorzaakt door de vorige zorgverlener. ‘