Of de oorzaak van psychische problemen in de hersenen ligt weten we na heel veel onderzoek nog steeds niet zeker. Dat lijkt teleurstellend, maar we blijken we het brein niet altijd nodig te hebben, en een ‘hersenziekte’ ook niet. De veelbelovende ‘netwerktheorie’ bijvoorbeeld kan prima zonder, en zoomt in op alles wat ook maar goed of fout kan gaan in het leven van iemand. Professor Denny Borsboom legt uit.
In 1980 verscheen de derde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM): hét handboek dat het werk van psychologen en psychiaters in één klap drastisch zou veranderen. Voor het eerst in de geschiedenis van de ‘psychiatriebijbel’ werd er voor eens en altijd korte metten gemaakt met de psychoanalyse - de theorieën van Freud en de zijnen waren te vaag, namelijk, de psychische stoornissen die ze hadden geformuleerd te ruim interpretabel. Iemand die vier verschillende psychoanalisten bezocht kon zo vier verschillende diagnoses te horen krijgen, en ook nog eens vier verschillende verhalen over hoe dat toch zo heeft kunnen komen. De psychologie dreigde een pseudowetenschap te worden, schreeuwden critici, een mengeling van pretentieus gefantaseer en nevelige theorie.
Een select team van psychiaters en statistici had onder leiding van professor Robert Spitzer daarom jarenlang hard gewerkt aan een nieuw diagnostisch systeem, dat ze uitvoerig testten in de praktijk. Strakke kaders en kraakheldere criteria moesten er voor zorgen dat de tijd van lukrake duiding nu definitief voorbij was, de vraag of je een stoornis had geen voer voor discussie meer. Het uiteindelijke resultaat - 265 categorieën, verspreid over 494 pagina’s - bleek een succes. Psychiaters, psychologen, maar ook beleidsmakers, huisartsen, verzekeraars, rechters en farmaceuten werkten uiteindelijk allemaal met het handboek. De DSM-III betekende een nieuwe standaard, en een geslaagde ommekeer.
Nog vóór de verschijning van de volgende editie, de DSM-IV, zou de eerstvolgende revolutie óók al een feit zijn, voorspelde Robert Spitzer. Het tijdperk van het hersenonderzoek was net losgebarsten en hij wist het zeker: nog even en voor elke vermelde psychische stoornis bestaat een ‘biomarker’, een fysieke aanwijzing voor de psychische ongeregeldheden. Een aanwijzing in de hersenen, uiteraard. We zouden ontdekken in welk deel dan precies, even later hoe het komt dat ze daar ontstaan, en belangrijker nog, hoe we die stoornissen zouden kunnen verhelpen.
Veertig jaar en vele biljoenen aan onderzoeksgeld later blijkt dat de biologische psychiatrie eigenlijk niet zo veel waar heeft kunnen maken van haar belofte. We weten tegenwoordig veel meer over onze hersenen, weliswaar, maar tasten nog steeds in het duister als het gaat om de oorzaken van psychische stoornissen. Hoe schizofrenie precies ontstaat en waarom, weten we niet. Hoe het kan dat iemand een borderline-stoornis ontwikkelt, en waarom, valt vanuit een biopsychologisch perspectief moeilijk te verklaren. Of depressie nou echt een hersenziekte genoemd mag worden is maar zeer de vraag, en dat het om een ontbrekend stofje als serotonine zou gaan is nooit bewezen. Hoewel hersengebieden in enkele vallen wel overtuigend zijn gelinkt aan gekaderde stoornissen - zoals schizofrenie - weten we nog niet zeker of de stoornissen wel echt in de hersenen zijn aan te wijzen. Hoezeer we ook zouden willen dat we via een hersenscan kunnen zien wat er mentaal gezien scheelt aan iemand: we kunnen het niet. De droom van Spitzer ligt aan duigen, lijkt het.
Het zou best eens kunnen zijn dat er geen eenduidige ‘biomarker’ gevonden kan worden omdat die simpelweg niet bestaat, vermoeden sommige wetenschappers. Misschien wordt het daarom eens tijd om op een ándere manier na te denken over mentale stoornissen. Om een heel ander theoretisch raamwerk te bouwen dat psychische klachten óók kan verklaren en waarmee mensen toch ook geholpen kunnen worden.
Professor Denny Borsboom van de Universiteit van Amsterdam is zo’n wetenschapper. Volgens zijn netwerktheorie, die hij onder andere samen met Eiko Fried (Universiteit in Leiden) en Angélique Cramer (Universiteit van Tilburg) ontwikkelde, kunnen psychische problemen ook begrepen worden als een unieke interactie van biologische, psychologische en maatschappelijke symptomen. Symptomen die elkaar beïnvloeden, en er samen voor zorgen dat iemands persoonlijke ‘netwerk’ onder druk komt te staan en zodoende psychische klachten ontwikkelt. Iemand die denkt andermans gedachten te kunnen lezen, bijvoorbeeld, kan uit angst mensen gaan vermijden. Het symptoom paranoia leidt tot het symptoom sociale isolatie, in dat geval, en die sociale isolatie kan de paranoia versterken omdat er vanuit de sociale omgeving geen informatie kan komen die het waanidee ontkracht. Zo ontstaat een vicieuze cirkel, omdat de symptomen elkaar blijven versterken.
In plaats van een onderliggende ziekte die de symptomen verklaard, wordt er in de netwerktheorie uitgegaan van het idee dat een groot aantal symptomen in verbinding met elkaar staan. Het gaat om het unieke patroon van klachten en omstandigheden van een patiënt, legt Borsboom uit. Als je van dat specifieke patroon uitgaat, kun je gerichte interventies plegen op de factoren die aandacht behoeven. Factoren die weliswaar in de hersenen kunnen liggen, of ergens anders in de persoon zelf, maar ook net zo goed daarbuiten.
‘Veel onderzoek gaat expliciet of impliciet uit van het idee dat stoornissen voortkomen uit een specifiek defect in het menselijk systeem’, vertelt Borsboom. ‘Meestal zoekt men zo'n defect tegenwoordig in de hersenen of in de genen. Deze zoektocht heeft, vergeleken met ander biomedisch onderzoek, niet zo heel veel opgeleverd. Genetische factoren zijn wel belangrijk maar niet specifiek voor bepaalde stoornissen, weten we nu, en de hersenen van mensen met psychische aandoening lijken doorgaans sprekend op die van mensen zonder een aandoening. Op het gebied van behandeling heeft de biomedische oriëntaties slechts een handjevol nieuwe behandelmethoden opgeleverd, en in de DSM-5 heeft, in weerwil van de vele beloften uit het verleden, geen enkele biomarker de criteria vervuld om als diagnostisch criterium opgenomen te kunnen worden. De prevalentie van veel stoornissen is niet erg verschillend van die in de jaren '80, dus het is ook niet echt gelukt de psychopathologie terug te dringen. De zaak zit dus een beetje vast.’
‘Het grootste voordeel van de netwerkbenadering is dat die een nieuwe manier biedt om na te denken over de vraag wat stoornissen zijn en hoe ze zich tot symptomen verhouden, en daarmee nieuwe ideeën genereert over hoe we de huidige impasse zouden kunnen doorbreken. In de netwerktheorie ontstaan stoornissen door het feit dat symptomen als slaapgebrek, negatieve stemming, angst, etc. elkaar beïnvloeden in allerlei feedback processen. Hierdoor kan het menselijk systeem als geheel vast komen te zitten in bepaalde patronen van ellende die zichzelf in stand houden. Er is dus geen enkelvoudige biologische (of andere) oorzaak van stoornissen en het heeft dan ook geen zin daarnaar te zoeken; het onderzoek moet, als de netwerktheorie klopt, dus totaal anders worden ingericht. In plaats van te zoeken naar grondoorzaken van stoornissen, moeten we de symptomen zelf beter bestuderen, en in kaart brengen langs welke psychologische, sociale, en biologische processen die elkaar beïnvloeden.’
Het netwerkmodel is niet alleen een conceptuele theorie – er kan wiskunde op losgelaten worden, én er kunnen modellen mee gemaakt worden die zich goed lenen voor een simulatie. Zo kan misschien ooit digitaal ontdekt worden hoe stoornissen ontstaan bij mensen, en wat het effect zou kunnen zijn van een mogelijke interventie. Toekomstmuziek, maar zeker niet ondenkbaar volgens van Borsboom. ‘We werken nu langzaam toe naar de constructie van een op theorie en data gebaseerd model waarin we kunnen vatten hoe allerlei problemen van psychische en lichamelijke aard op elkaar inwerken. De netwerktheorie wordt zo een theorie van het systeem als geheel. Maar de blikverschuiving, het nieuwe concept van wat een mentale stoornis nu eigenlijk is - dat vind ik zelf de belangrijkste bijdrage aan het wetenschappelijk debat.’
Denkt u dat de netwerktheorie in de klinische praktijk voor een verbetering van de diagnostiek en de daaruit voortvloeiende zorg zal leiden?
‘Mijn eigen inschatting is dat de netwerktheorie in eerste instantie niet zozeer tot geheel nieuwe behandelingen zal leiden, maar eerder de bestaande behandelstrategieën beter kan gaan ondersteunen. Ik denk dat veel therapeuten al heel lang langs de lijnen van netwerktheorie denken. Het op elkaar inwerken van symptomen is iets wat behandelaars bekend voorkomt, en in de behandelingen wordt daar ook rekening mee gehouden. Echter: op dit moment redeneren klinisch psychologen en psychiaters grotendeels kwalitatief - ze bouwen verhalen over de problemen die ze in de spreekkamer zien. Het kan enorm veel toevoegen als op basis van dat kwalitatieve verhaal, samen met strategisch gekozen metingen van de dynamiek van de patiënt, een kwantitatief model kan worden geproduceerd. Mijn visie is, dat therapeuten in de toekomst voor individuele patiënten op basis van zulke informatie een netwerkmodel kunnen gaan construeren, waarmee ze de effecten van verschillende manipulaties kunnen nagaan en zo een optimale behandelstrategie kunnen uitstippelen. Netwerken hebben vaak zeer verrassende eigenschappen en ik verwacht dat zo'n benadering dan ook tot echt nieuwe inzichten kan leiden.’
‘Als je nadenkt over mentale stoornissen als symptoomnetwerken, dan ga je ook anders kijken naar de behandelingen die je al hebt. Het gaat er dan namelijk niet om, de latente oorzaak van de stoornis weg te nemen. Het gaat erom het symptoomnetwerk ‘stuk’ te maken, zodat de symptomen daaruit losraken en het systeem als geheel in een andere, betere toestand kan worden geduwd met strategisch gekozen interventies. Dat kan ook leiden tot een heel andere visie op diagnostiek, want netwerken van symptomen houden zich natuurlijk maar beperkt aan de schotten die wij in de DSM-5 tussen stoornissen hebben gebouwd, en er bestaat een grote verscheidenheid in de aard en structuur van de problemen waarmee mensen kampen. Ik verwacht daarom ook dat de diagnostiek op basis van netwerken anders kan worden. Vanuit een netwerkbenadering is de vraag niet "welke stoornis heeft iemand nu echt?" maar "welke symptomen werken op elkaar in, en langs welke processen gebeurt dat?". Dat is natuurlijk een vraag die bij iedereen een ander antwoord kan hebben.’
Denkt u dat de netwerktheorie uiteindelijk het huidige biomedische model zal vervangen?
‘Nee, ik verwacht eerder dat de netwerktheorie en het biomedische model samen zullen gaan smelten. Heel veel processen in het netwerkmodel van psychopathologie zijn immers gegrond in biologische processen. Denk bijvoorbeeld aan symptoomkoppelingen als slaapgebrek->vermoeidheid, hallucinaties->angst, en drugsgebruik->tolerantie ->onthoudingsverschijnselen. Die biologisch gegronde relaties gaan in een netwerk echter interacties aan met allerlei psychologische en sociale fenomenen. Bijvoorbeeld: wie niet kan slapen, die kan vanuit de omgeving het idee hebben opgedaan dat een nachtmutsje of twee een goed idee is om weer in slaap te komen. Die gedachte stuurt het gedrag de verkeerde kant op, want alcohol ontregelt de slaap juist, en voor je het weet heb je er ook nog een verslaving bij. Zo kunnen biologische processen interacteren met psychologische processen (in dit geval de overtuiging dat slaapmutsje goed is). Heel vaak gaat dat in het geval van psychopathologie via gedrag. Mentale stoornissen bezitten bijna altijd een gedragscomponent en dat is geen toeval. Met gedrag kun je dingen veranderen en langs die weg hebben ideeën, angsten, en overtuigingen de mogelijkheid om de fysieke structuur van de omgeving te beïnvloeden, die dan vervolgens weer de biologie van ons systeem beïnvloedt. Als je niet kunt slapen, dan doe je misschien het licht aan. Met dat gedrag verander je de omgeving. Die omgeving gaat dan weer terugwerken in je brein, want licht heeft invloed op de biologische klok. Zo zijn biologische, psychologische, en sociale processen vervlochten. Dat is ook de reden dat het onderzoek naar psychopathologie zo moeizaam gaat. Alles heeft met alles te maken en er zijn interacties binnen en tussen allerlei niveaus van het systeem, dat dan ook nog eens in staat is met gedrag de omgeving te beïnvloeden. Het is echt krankzinnig ingewikkeld en het is eigenlijk een wonder dat het menselijk systeem doorgaans überhaupt in evenwicht is. Maar goed, ik denk dus dat we in de richting van theorieën gaan bewegen waarin er serieus wordt nagedacht over de interactie tussen mentale toestanden, biologische processen, en de omgeving. Netwerkmodellen kunnen helpen daar gestructureerd over na te denken, omdat ze van nature geschikt zijn om complexe systemen te representeren.’
De netwerktheorie is inmiddels in een aantal onderzoeken gevalideerd – toegepast op depressie, angststoornissen, autisme en psychotische stoornissen, bijvoorbeeld. Wat is het belangrijkste dat nog moet gebeuren aan de theorie - waar moet er nog geschaafd worden, of zaken gevalideerd?
‘Nou ja, eigenlijk is het alleen nog maar een theoretisch idee. Er is wel een explosieve ontwikkeling van methodologie om netwerkstructuren in kaart te brengen op grond van data, en er is de afgelopen jaren ook intensief gekeken naar de statistische samenhang van symptomen. Daarop hebben we langzamerhand wel iets beter zicht: we weten dus steeds beter welke symptomen waarschijnlijk met elkaar verbonden zijn in een netwerk en hoe we zulke verbindingen moeten vaststellen. Maar echt goed ingevulde computationele modellen van stoornissen, waarmee je het ontstaan en beloop van stoornissen geloofwaardig kan modelleren, die hebben we nog weinig. Er bestaat een redelijk goed netwerkmodel van de paniekstoornis, dat nu bij een tijdsschrift ligt, en we hebben een heel schematisch model van depressie dat enkele geloofwaardige eigenschappen heeft. Ook die modellen vertonen echter nog grote zwarte gaten die ingevuld moeten worden. Hoe moeten symptomen gemeten worden? Hoe gaan we methodologisch om met de grote verschillen tussen mensen? Hoe krijgen we de tijdsdynamiek van het systeem boven water? Op welke tijdschalen interacteren symptomen met elkaar, en hoe werken langzame processen (bijvoorbeeld: gradueel in je opvoeding leren om jezelf de schuld te geven bij falen) samen met snelle processen (bijvoorbeeld: een angstreactie vertonen als je iets ziet wat je herinnert aan een nare ervaring)? Het is te veel om op te noemen; er ligt een onderzoeksagenda van pakweg een eeuw. Ik reken er niet op dat ik het nog ga meemaken dat netwerkmodellen van psychopathologie de verfijning en empirische onderbouwing van, zeg, de klimaatmodellen van het IPCC zullen benaderen. Maar ik denk wel dat dat op termijn gaat gebeuren. Want nu het idee er is, kun je heel goed voor je zien hoe dat stapsgewijs ingevuld zal gaan worden tot een grotere theorie van de manieren waarop het menselijk systeem van de psychische rails kan raken. En dat is het doel: een theorie maken die ons in staat stelt stoornissen te begrijpen, voorspellen, en controleren.’
Wat zijn, tot slot, potentiële gevaren bij de verdere ontwikkeling en inzet van de netwerktheorie, denkt u?
‘Veruit het grootste gevaar is dat men er te snel teveel van gaat verwachten en dan teleurgesteld wegloopt als het wetenschappelijk schip niet op tijd binnenloopt. Complexe netwerken zijn in principe slecht nieuws, want ze zijn dus ongelooflijk lastig te beheersen en te begrijpen. Zelfs op het gedrag van een relatief eenvoudig te meten netwerk, zoals het financiële systeem van banken die elkaar geld lenen, hebben we weinig zicht, en ook in bijvoorbeeld klimaatmodellen zitten grote onzekerheidsmarges. We gaan de netwerkstructuur- en dynamiek van psychopathologie dus niet in een paar jaar boven water krijgen. De vraag is of onderzoekers in de psychologie en psychiatrie voldoende adem hebben om vol te houden als het nieuwtje eraf is.
Een ander gevaar ligt in de behandelkamer. Plaatjes van symptoomnetwerken zijn aantrekkelijk om te zien en geven het idee van controle, maar ze kunnen ook werken als horoscoop: in een complex netwerkplaatje is altijd wel wat te zien wat op jou betrekking heeft. Mensen zijn, zeker als het slecht met ze gaat, geneigd om alles aan te grijpen, van reïncarnatietherapie tot droomduiding. Het risico bestaat dat de netwerktheorie te snel en te ambitieus wordt ingezet, voordat er echt degelijk validatieonderzoek is gedaan, en dan krijg je het gevaar dat mensen afknappen omdat het een lege hype blijkt te zijn.
Een laatste gevaar is dat de theorie helemaal niet klopt, maar dat we daar niet op tijd achter komen omdat theorieën in de psychologie niet zo gemakkelijk te falsifiëren zijn. We hebben in de psychologie een verleden van theorieën die het decennia uithielden maar achteraf zuivere onzin bleken. Onjuiste theorieën kunnen in de psychopathologie zoals bekend veel leed veroorzaken omdat ze leiden tot de verkeerde behandeling of stoornissen verergeren.’
Dit artikel verscheen in Psyche & Brein (4/2019)