Een volwassen man die kleine kinderen ontvoerd, ze vervolgens vernederd, verkracht en vermoord, die moet gestraft worden - daar is iedereen het wel over eens. Voor Marc Dutroux, moordenaar van vier kleine meisjes en ontvoerder van twee, was de doodstraf volgens veel mensen de enige juiste geweest. Te gemakkelijk, vinden anderen - hij moet lijden in plaats van rusten. Gestraft worden moet hij, hoe dan ook. Er is niemand die iets anders zal zeggen.
Op de vraag hoelang dan precies, daarover lopen de meningen vaak sterker uiteen, net als over de vraag óf zo iemand wel terug zou moeten komen in de maatschappij. Hoe weet je nou zeker dat iemand die in staat is geweest tot zoiets gruwelijks écht is veranderd? Kun je garanderen dat een monster na jaren van therapie en eenzame opsluiting weer menselijk genoeg is om vrij samen te leven met andere mensen? Is er niet altijd een zeker risico? En waarom zouden we dat risico dan nemen?
De vragen zijn niet nieuw, maar toen vorig jaar het nieuws naar buiten kwam dat Marc Dutroux een nieuw psychiatrisch onderzoek heeft aangevraagd, laaiden ze weer op. Dutroux kreeg levenslang, in 2004, plus nog tien jaar terbeschikkingstelling. ‘Een ongeneeslijke psychopaat’, oordeelden forensische psychiaters toen. Dutroux hoopt nu na alle jaren op een mildere diagnose. Het recht op een nieuw psychiatrisch onderzoek heeft hij nou eenmaal, oordeelde de Vlaamse rechtbank, en zijn advocaten zien er op hun beurt de kans in om zijn eenzame opsluiting te veranderen in iets dragelijkere situatie.
Al staat de term al een tijd niet meer omschreven in de ‘Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders’ (DSM) – het is vervangen door de ‘antisociale persoonlijkheidsstoornis’ - psychopathie is nog overal te vinden. In films (American Psycho), series (Dexter), en boeken (De Meisjes, Emma Cline), maar ook in de wetenschap wordt de term nog volop gebruikt. De Duitse psychiater Julius Koch gebruikte de term in 1888 voor het eerst, om een onderscheid te maken met neurologische aandoeningen. Hij borduurde daarbij voort op het werk van de Franse dokter Philippe Pine, die het in 1806 al had over ‘manie sans delire’ (manie zonder delier) - buitensporig agressief of baldadig gedrag, zonder dat er sprake leek te zijn van waanzin.
Die waanzin ís er wel, schreef de Amerikaanse psychiater Hervey Cleckley in zijn klassieker ‘The Mask of Sanity’ uit 1941. De psychopaat lijkt op het eerste gezicht inderdaad gezond, en presenteert zichzelf als iemand die te vertrouwen is, als sociaal en aangepast. Maar wie verder kijkt, ziet dat het alleen maar aangepast gedrag is, aldus Checkley, waaronder duistere mechanismen en vaak ook diepgewortelde emotionele conflicten schuilen. De psychiater introduceerde een ‘checklist’ van 16 items, waarin drie zaken centraal stonden: de schijn van psychologische stabiliteit (charme, intelligentie, gebrek aan angst), gedragsafwijkingen (impulsiviteit) en een gebrek aan empathie. De Canadese psycholoog Robert Hare kwam in de jaren zeventig met een nog uitgebreidere lijst – zijn ‘PCL-R’ model wordt nog steeds gebruikt in de forensische psychiatrie. Hoge scores op de lijst wijzen op een hoge mate van impulsiviteit, agressie, crimineel gedrag en een structureel gebrek aan empathie en verwantschap.
Lang is gedacht dat er bij een psychopaat geen eer te behalen valt als het gaat om verandering en inzicht, laat staan iets als ‘therapeutische groei’. Therapie zou zelfs averechts kunnen werken, concludeerden Canadese psychologen Harris, Rice en Cormier bijvoorbeeld in 1994. De toch al behoorlijk manipulatieve psychopaten kunnen het therapeutisch contact gebruiken om nog sluwer te worden, en inzicht te verkrijgen in hoe ‘normale’ mensen werken, om daar dan vervolgens weer misbruik van te kunnen maken. Een psychopaat is en blijft een psychopaat, was lang het devies, en hoewel zo iemand behoorlijk intelligent en charmant kan zijn en menselijk kán lijken – helemaal te vertrouwen is hij nooit.
De Nederlandse psychiater Peter van Panhuis sprak voor zijn werk veel met mensen die als psychopaat bestempeld zouden kunnen worden – of, dat zelfs zijn. Hij promoveerde in 1988 op een onderzoek naar tbs’ers in Nederland, en adviseerde justitie daarna dertig jaar over de psychische toestand van zware delinquenten. Mensen die soms al decennialang in dat systeem zitten, en daar ook horen te blijven, volgens de rechter. De kans dat ze nog eens een moord plegen, een verkrachting begaan of iets anders vreselijks doen als ze worden vrijgelaten is nou eenmaal te groot – iets dat Van Panhuis soms moest beamen in de adviesrapporten die hij schreef.
Maar, stelt Van Panhuis: er is óók een grote groep mensen dat langer dan nodig gevangen blijft in dat systeem. Er wordt volgens hem in Nederland namelijk niet voldoende onderscheid gemaakt tussen de mensen die terbeschikkingstelling opgelegd krijgen, met alle gevolgen van dien. ‘De tbs is een vergaarbak geworden mensen die iets ernstigs hebben gedaan’, aldus Van Panhuis. ‘Zwakbegaafden, mensen met een psychiatrische ziekte of een hersenbeschadiging én zware zedendelinquenten zijn er allemaal te vinden. Zij horen niet samen in één systeem.’ Omdat ze zo niet goed worden geholpen, ziet hij, al sinds zijn promotieonderzoek - met name de mensen die psychotisch zijn. ‘Ik zag regelmatig iemand waarvan je je afvraagt: waarom zit jij niet in de psychiatrie? Of, waarom zit jij niet gewoon in de gevangenis?’. Maatwerk bestaat niet, ziet van Panhuis, waardoor een grote groep veroordeelden eerder zieker wordt dan beter.
Op de vraag of psychopaten in staat zijn tot verandering, is hij echter tamelijk sceptisch. ‘Als je je beseft dat psychopathie een organische basis heeft, hetzij genetisch, hetzij door beschadigingen in de zwangerschap, hetzij door God-weet-wat, dan snap je ook dat de mogelijkheid tot verandering marginaal is’, aldus Van Panhuis. ‘Je kunt het bedrag van een psychopaat bijsturen, en je kunt ander gedrag bijleren, maar daar zit tegelijkertijd ook wel de grens van wat mogelijk is.’ Vaak is er sprake van drank- en/of drugsmisbruik bij veroordeelde psychopaten, dat samenhangt met gebrekkige impulsbeheersing - iets wat volgens de psychiater ook moeilijk te veranderen is. Maar, helemaal onmogelijk is het toch ook niet, vertelt hij erbij. Met eigen ogen heeft hij toch ook kunnen zien dat sommige psychopaten niet alleen ouder, maar ook milder worden. ‘Wat eigenlijk iedere clinicus toch zal zeggen als je het hebt over psychopathie, is dat er bij veroudering in combinatie met een langdurende behandeling wel enige ‘bij-rijping’ kan optreden, enige bijgroei. Dat ook díe mensen wat milder worden. Als iemand het geluk heeft om in een kliniek komt die rustig is, waar consistentie zit in het systeem, dan is een zekere ontwikkeling toch wel terug te zien.’
De Amerikaanse professor David Bernstein, werkzaam aan de Universiteit van Maastricht, is zelfs iets optimistischer. Hij deed onderzoek naar de effecten van schematherapie bij psychopaten, en onderzocht daarmee de vraag of er iets van verandering of ‘therapeutische groei’ mogelijk is bij dit type mensen.
‘Soms wel, en soms niet’, is in het kort zijn antwoord. ‘We weten inmiddels door een aantal onderzoeken dat mensen met een persoonlijkheidsstoornis kunnen veranderen, en we zijn er inmiddels ook achter dat er een aantal therapievormen lijken te werken. Ook voor psychopaten. Ze worden gezien als niet behandelbaar, vaak, maar eigenlijk is daar al met al heel weinig bewijs voor. Daarin zijn we optimistischer dan in het verleden.’
Bernstein voerde een aantal veranderingen door in de zogenaamde schematherapie, een therapievorm waarin onder andere de hechtingsrelatie van iemand tegen het licht wordt gehouden – de band die iemand als kind met zijn ouders heeft ontwikkeld. Deze hechtingsrelatie heeft consequenties voor iemands schema’s: de ideeën en verwachtingen over relaties en het sociale verkeer met andere mensen. Bij mensen met psychopathie is de hechting vaak ernstig verstoord, en worden de schema’s in algemene zin gekenmerkt door een gebrek aan vertrouwen. ‘Wat je merkt bij psychopaten is dat het mensen zijn met enorm veel wantrouwen, en altijd de one-up positie nemen’, aldus Bernstein. ‘Ze domineren, manipuleren, vallen iemand aan of proberen hem zelfs te verwoesten. Wij behandelen hen met een aanpak die daar rekening mee houdt, waardoor we soms ook contact kunnen maken met de emotionele kwetsbaarheid, die we soms – met de nadruk op soms – ook tegenkomen.’
Bernstein volgde met zijn team drie jaar lang een groep veroordeelde tbs’er s die hoog scoorden op de eerdergenoemde PCL-R en zijn aangepaste vorm van schema-therapie volgden, om die vervolgens te vergelijken met psychopaten die de standaardtherapie kregen. Hij vergeleek in beide groepen de verandering in onder andere de persoonlijkheidskenmerken, de risicofactoren, en de tijd die het duurde voordat iemand geschikt werd geacht voor resocialisatie (het weer toetreden tot de maatschappij). In beide groepen bleek er een positieve verandering te zijn. ‘Uit ons onderzoek blijkt dat psychopaten dus wel ontvankelijk zijn voor behandeling’, aldus Bernstein. ‘We zien een duidelijke verbetering bij mensen die behandeld zijn met schematherapie vergeleken met treatment as usual. Maar, die laatste, een vorm van cognitieve gedragstherapie, werkt óók al redelijk goed. De schematherapie moet dus echt goed zijn om beter te zijn dan de gewone therapie.’ Voor beide geldt: de uitvoering moet goed zijn, aldus Bernstein en de cliënten moeten wel gemotiveerd zijn. Er is daarbij nog geen longitudinaal onderzoek gedaan, waarmee er dus nog niks gezegd kan worden over de effecten van de therapie op langere termijn.
Verandering is wel iets anders dan genezing, stelt Bernstein daarnaast. Eigenlijk kun je alleen maar iets zeggen over kans op recidive, en die kans wordt steeds kleiner naarmate de tijd vordert. ‘Je kunt psychopathie in die zin wel vergelijken met kanker’, aldus Bernstein. ‘Na een behandeling is er op een gegeven moment geen kanker meer in het lijf te zien. Hoe langer die persoon geen kanker meer heeft, hoe kleiner de kans ook wordt dat het terugkomt. Maar ik zou nooit zeggen dat iemand helemaal is genezen. De ongezonde schema’s en modi (gevoelstoestanden, red.) zijn verminderd, en de gezonde modi zijn versterkt. Dat maakt de balans tussen gezond en disfunctioneel beter.’
Is niet elke psychopaat een gebroken mens, dat ooit enorm is beschadigd op emotioneel vlak? Het blijkt een moeilijke vraag. Er zitten grote verschillen tussen psychopaten, weet de onderzoeker Christopher Patrick, die nu verbonden is aan de Florida State University en zijn hele academische carrière wijdde aan psychopathie en aanverwante stoornissen. Er zijn daarnaast enkele genetische componenten aan te wijzen als het gaat om psychopathie, en zijn er inmiddels een aantal mechanismen aan te wijzen in de hersenen; mechanismen die duidelijk afwijken van non-psychopaten. Uiteraard speelt de omgeving altijd mee, vertelt Patrick, en is er ook bij psychopathie sprake va een complexe interactie tussen aanleg en omgeving.
Patrick introduceerde in 2009 het Triarchic model of psychopathy, waarin hij met zijn onderzoeksteam drie factoren onderscheidde: durf (boldness), disinhibitie (of gebrek aan controle) en gemeenheid (meanness). De factoren zijn grotendeels onafhankelijk van elkaar en kunnen afzonderlijk behoorlijk verschillen tussen psychopaten. Zo scoort de ene psychopaat hoog op durf, bijvoorbeeld waar de andere relatief hoog scoort op gemeenheid en disinhibitie. Eerstgenoemde zal waarschijnlijk maatschappelijk gezien succesvoller zijn dan de andere en hoewel ze beide dominant zullen zijn, kan de een zich waarschijnlijk beter bedwingen en daardoor sluwer zijn dan de andere. Er zijn meer verschillen mogelijk, maar in de gevangenis komen deze twee subtypen het meest voor, aldus Patrick, waaruit direct het nut van zijn gemaakte onderscheid mag blijken.
‘Elk van deze karakteristieken hebben een genetische component’, vertelt hij. ‘De sterkste component geld voor inhibitie, waarbij de schattingen voor de erfelijksheidgraad tussen 0,6 en de 0,8 liggen. Voor durf is het tussen 0,4 en de 0,5; voor gemeenheid is het rond de 0,5. Dus, genetische aanleg speelt zeker een rol in de ontwikkeling van psychopathie.’
‘Inmiddels is herhaaldelijk bewezen dat voor disinhibitie de prefrontale cortex een bepalende rol in speelt’, vervolgt Patrick. ‘Mensen die hoog op disinhibities scoren, scoren slecht op taken waarin ze gerichte executieve dingen doen, en reageren slechter op taken die veel van hun aandacht vragen. De beste ‘neuromarker’ die we nu hebben is een zogenaamde ‘gereduceerde p3 hersenrespons’, die iets zegt over de mogelijkheden die iemand heeft om een stimulus effectief te verwerken, en daar ook vanzelfsprekend op te reageren.’ Deze reactie is bij psychopaten dus iets trager dan bij andere mensen, al kunnen ze natuurlijk wel verschillen wat betreft de sterkte van deze factor.
Voor de karaktertrek durf liggen de zaken iets ingewikkelder. ‘Mensen die hier hoog op scoren, zijn dat vaak meer vanuit een bepaalde wens dan dat ze dat daadwerkelijk zijn, neurobiologisch gezien’, vertelt Patrick. ‘Wat deze factor betreft zijn de amygdala en het angstverwerkingssysteem vooral betrokken, dus de mechanismen die betrokken zijn bij het reageren op dreigementen uit de omgeving De beste fysiologische en neurofysiologische indicator is een beperkte ‘fear-potentiated startle’ (een reflexieve angstreactie, red). Mensen met veel durf, reageren veel minder – of zelfs niet – op enge beelden, bijvoorbeeld, waar andere mensen dat wel zouden doen.
Wanneer iemand niet of relatief weinig reageert op de angst van iemand anders, in een onderzoek bijvoorbeeld, dan kan dat duiden op een relatief sterke gemeenheid. ‘Deze trek heeft vaak iets te maken met gevoeligheid, en het kunnen verbinden met andere mensen. De neurotransmitter oxytocine, bijvoorbeeld, speelt hierin een rol.’ Ook bij deze factor kan de amygdala genoemd worden, die bij ‘gemene’ mensen ook minder sterk actief wordt bij het zien van angstige gezichten.
Ook in Nederland is er onderzoek gedaan naar de neurologische basis van psychopathie. In 2016 publiceerden Nederlandse onderzoekers aan de Radboud Universiteit in Nijmegen een artikel in Social Cognitive and Affective Neuroscience, waarin duidelijk werd dat het beloningscentrum in het brein, of het ventraal striatum, bij psychopaten sterker wordt geactiveerd dan bij mensen zonder psychopathische trekken. Het is een bevinding die strookt met het feit dat psychopaten vooral zijn gericht zijn op beloning en eigen gewin. De onderzoeksgroep wist daarnaast het gebrek aan zelfbeheersing te koppelen aan een gebrekkige communicatie tussen het beloningscentrum en de prefrontale hersenkwab.
Ook al speelt erfelijkheid een rol en zijn er verschillende predisposities aan te wijzen bij psychopaten, ook Patrick is redelijk optimistisch te noemen over de mogelijkheid tot verandering. ‘ We hebben sinds 2005 wel echt een verschuiving gezien’, aldus Patrick. ‘Nu wordt er in het algemeen aangenomen dat hoe eerder je het ziet, hoe groter de kans wordt dat je het ook kan veranderen. Er is daarom veel onderzoek gedaan naar psychopathie bij kinderen, en hoe je dat het best kunt ontdekken. Ik zal niet zeggen dat het bij volwassen psychopaten onmogelijk is, maar er is een groep waarbij dat heel lastig blijkt.’ Als ze veel durf hebben, en erg gemeen zijn, kunnen ze bijvoorbeeld blijven hangen in manipulatie, legt Patrick uit, en zijn ze voortdurend bezig met het testen van de therapeut. Vertrouwen en iets van toewijding krijgt zo geen kans. Daarbij hebben sommige psychopaten naar hun eigen inzicht niet zoveel baat bij verandering. ‘Soms is een psychopaat heel succesvol’, voegt Bernstein toe. ‘Dan heeft hij natuurlijk ook geen reden om te veranderen of zich te laten behandelen.’
Of Dutroux veranderd is, zal over enige maanden blijken; dan geven een aantal forensische psychiaters een antwoord op die vraag. Vervroegde vrijlating lijkt hoe dan ook uitgesloten; hij is degene die gedaan heeft wat hij gedaan heeft. Misschien is het beter dat hij bij de categorie blijft die ook altijd zal blijven bestaan: de mensen die nooit meer buiten komen.
Dit artikel verscheen in Psyche&Brein (nr 2/2020)